Caso 5: LIBERACION DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR

Este es un caso intervenido hace 2 días. Se trata de una mujer de 62 años con diagnóstico preoperatorio de Rotura Masiva del Manguito rotador con cabeza centrada y elevación activa posible aunque con una potencia muy disminuida.

Al estar la cabeza centrada y no tratarse de una artrosis evolucionada se le planteó la reparación artroscópica.

En la artroscopia se confirmó la lesión, una rotura amplia con retracción pero con una buena calidad tisular, factor que considero fundamental para el éxito de la reparación. Tras la liberación de los tejidos se consiguió una reparación muy satisfactoria con 4 anclajes reabsorbibles tendon-to-bone (es decir anatómica) en doble fila.


Al terminar la reparación se procedió a la liberación del nervio suprescapular en la escotadura mediante la sección del ligamento transverso.

Para este procedimiento pueden emplearse 2 métodos:
1. El descrito por Jaume Vilaró que es una técnica extraarticular en la que tanto la óptica como la instrumentación penetran por la fosa supraescapular.

2. El descrito por Laurent Laffosse con visión subacromial. Este ha sido el empleado en este caso.
Con visión desde el portal anterolateral resulta fundamental exponer la espina de la escápula (señalada por la flecha). Todas las fibras musculares anteriores a la espina (en este caso a la derecha de la espina) corresponden al supraespinoso. Las posteriores (a la izquierda de la espina al infraespinoso).
En la parte más anterior del músculo supraespinoso buscaremos la base de la coracoides y siguiendo la disección roma hacia medial encontraremos el ligamento.
La instrumentación se establece desde el portal de Neviaser.
Esta es una zona muy sangrante, por lo que es conveniente trabajar con hipotensión y bomba de perfusión controlada.
Antes que el ligamento nos encontraremos con la arteria que acompaña al nervio , que pasa por encima del ligamento y que debemos intentar respetar ya que su sangrado puede ser difícilmente controlable.
Una vez expuesto el ligamento se secciona con una pinza basket, ya que el uso del vaporizador puede causar una daño térmico al nervio.Una vez seccionado el ligamento con el gancho de exploración podemos atraer el tejido que se encuentra en la escotadura que engloba el nervio supraescapular y el envoltorio graso que habitualmente lo acompaña.Con una tracción suave veremos la parte más anterior del nervio que suele estar más libre de grasa perineural e identificar más claramente la esctructura cordonal.Este caso me sirve para introducir una serie de preguntas:

1. ¿Es necesario liberar el nervio cuando se repara una rotura masiva de manguito? Hay cirujanos que defienden que sí, y tiene bastante lógica ya que ya tracción efectuada puede comprometer al nervio.

2. ¿Debemos tener una confirmación electromiográfica preoperatoria? Yo hasta hace poco sólo me planteaba la liberación cuando el electroneurograma era positivo y lo hacía con la técnica de Vilaró. En mi experiencia los EMG preoperatorios son normales en su mayoría. Hay autores que dicen que es postoperatoriamente cuando pueden observarse registros patológicos, posiblemente por las tracciones efectúadas durante la reparación.

Ahí os dejo un caso que puede ser objeto de una buena discusión.