miércoles, 16 de enero de 2008

Caso 4: PRIMER CASO DEL 2008.Tenodesis de la PLB

Este es el primer caso operado en 2008. Es el de un paciente varón de 41 años, trabajador de la construcción, que presenta dolor anterior del hombro derecho. Hace 2 años fue sometido a una acromioplastia con mal resultado, persistiendo el dolor.
La exploración clínica es positiva para la porción larga del bíceps y la Resonancia Magnética postoperatoria muestra la integridad del manguito rotador.
Esta es una situación relativamente frecuente y ante la que podemos realizar diversas consideraciones:

1. ¿Por qué duele la PLB en el postoperatorio de bastantes pacientes sometidos a cirugía del hombro? ¿Por tendinitis? ¿Tendinosis? ¿Inestabilidad?

2. ¿Tenotomía o Tenodesis?
Otra de las cuestiones más debatidas es la actitud a seguir respecto a la patología del biceps. Podemos encontrar en la bibliografía buenos resultados que refrenden cualquier actitud que tomemos.
Está generalmente admitido que la tenotomía proporciona unos buenos resultados. Personalmente creo que no tan buenos. Los pacientes no se recuperan con rapidez, al menos en mi experiencia. Seguramente en un futuro cercano asistiremos al incremento de las indicaciones de tenodesis y al perfeccionamiento de las técnicas.
Mi actitud personal se basa en la edad del paciente, el grado de deterioro del tendón y, sobretodo en la función de la PLB que queremos mantener.
Hay quien dice que la PLB no tiene ninguna función y es totalmente prescindible, mientras que para otros es fundamental para todo.
Yo creo que tiene un papel estabilizador en abducción-rotación externa (que se pierde tanto en la tenotomía como en la tenodesis), un escaso papel flexor y un importante rol en la supinación activa. Por ello, indico la tenodesis cuando necesita conservarse la potencia de supinación (sobretodo en trabajos que atornillan con brazos elevados).

3. ¿Qué técnica elegir?
Existen 3 modalidades de técnicas artroscópicas:
a. Blandas: En las que la PLB se sutura al manguito rotador
b. Semirígidas: Usando anclajes óseos que fijan la PLB al hueso o a la superficie del manguito.
c. Intraóseas: Realizando un túnel óseo ciego en la cabeza humeral en el que se introduce el tendón de la PLB y se fija con un tornillo interferencial. Esta técnica fue descrita por el Dr. Pascal Boileau y es la que ha demostrado una mejor fijación en los estudios mecánicos que se han realizado.
Mi preferencia absoluta es hacia las técnicas de fijación intraósea. Fundamentalmente por su mayor estabilidad en la fijación. Una vez que hemos decidido la realización de una tenodesis, creo que debemos realizarla con la mayor seguridad posible. La cirugía artroscópica debe ser capaz de reproducir las mismas técnicas y resultados que la cirugía convencional. Una fijación inestable realizada "por comodidad" no debe ser admisible.

La Técnica de Boileau es una técnica muy reglada, pero a la vez exigente que puede complicarse en cualquier momento. Es la única técnica artroscópica del hombro que realizo en posición de silla de playa.
Son necesarios 3 portales: el posterior estándar de visión glenohumeral, el portal anterolateral por el que se realiza la acromioplastia y por donde se introduce la óptica en la fase subacromial de la intervención y un portal anterior por donde se extrae la PLB y se pasan las brocas necesarias para la realización del túnel óseo.
Existe un instrumental específico con una guía de hombro para localizar el punto de salida de la aguja guía de la broca. Yo utilizo un instrumental de rodilla y no utilizo ninguna guía externa.
Desde una visión posterior Glenohumeral se marca el biceps con una sutura o una aguja (yo prefiero una aguja ya que el hilo con frecuencia se rasga) y se realiza la tenotomía.
















Pasamos entonces a la visión SUBACROMIAL, realizamos una acromioplastia conservadora y localizamos la aguja que marca la PLB. En ocasiones localizar la PLB en el espacio subacromial puede ser lo más arduo y difícil, sobretodo si tenemos en cuenta que hay que evitar lesionar el manguito rotador.









Una vez localizada la aguja se libera la PLB abriendo con cuidado el intervalo rotador.












Debemos abrir la corredera bicipital para permitir la salida del biceps por el portal anterior. En el extremo del muñón de la PLB que hemos exteriorizado damos un punto de tracción con una sutura de alta resistencia.












Con visión anterolateral y e instrumentación anterior elegimos el punto del túnel en la corredera bicipital con una aguja de Kirschner que pasamos dirigiéndonos hacia el portal posterior, es decir, hacia el ángulo posterolateral del acromion. Este es un territorio seguro alejado del nervio supraescapular. Esta aguja de Kirschner la usaremos como guía de una broca canulada de 7 u 8 mm con la que labraremos un túnel ciego en la cara anterior de la cabeza humeral con una profundidad igual a la longitud del tendón que hemos exteriorizado (habitualmente unos 30 mm).


















Debemos comprobar que las paredes del túnel óseo están íntegras.

















A través de ese túnel pasamos ahora una aguja de Caspari o un Kirschner con ojal en su base donde colocaremos los hilos de tracción de la PLB. Al tirar de los hilos la PLB se introducirá en el túnel.
Por último colocamos una guía flexible en el interior del túnel y fijamos la PLB con un tornillo interferencial reabsorbible de 9mm de diámetro y 25-30 de longitud.









2 comentarios:

Blogger francesc soler ha dicho...

Hola Angel. Felicidades por el procedimiento, ya que técnicamente es muy demandante. Personalmente, utilizo la técnica de implantes en la corredera bicipital y sutura del tendón PLB. Primero realizo la tenodesis, y luego la tenotomía, para de esta manera no perder longitud del tendón en la corredera bicipital.
Un abrazo. Francesc Soler.

28 de enero de 2008, 5:13  
Blogger rafa ha dicho...

Este comentario ha sido eliminado por el autor.

31 de enero de 2008, 13:00  

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