Caso 3: PARCIAL vs COMPLETA

En este caso tratamos a un varón de 47 años con diagnóstico de rotura parcial de la cara articular del tendón del supraespinoso.
En la exploración Artroscópica podemos observar efectivamente una rotura parcial de dicho tendón.

Tras el desbridamiento llega el momento más difícil en cuanto a la decisión: ¿Es suficiente el tratamiento?

En este caso decidí que el remanente de tendón era muy escaso. Para ello hay varios sistemas: el más usado es medir la distancia entre el cartílago de la cabeza humeral y el tendón desde la visión intrarticular glenohumeral. Yo prefiero introducir una aguja desde el espacio subacromial y calculo la distancia existente entre que tengo la sensación de estar pinchando el tendón hasta que veo aparecer la aguja en la articulación glenohumeral.
Ante la precariedad del tejido existente preferí optar por completar la rotura. Esta rotura contolada asegura una buena calidad de tejido y se realizó una reparación en 2 filas con 2 anclajes.

El primer paso de la reparación es colocar el anclaje medial, muy cerca del cartílago de la cabeza , con visión desde el portal anterolateral. Las 4 suturas se pasan por la parte más medial del tendón. Para ello resulta muy fácil hacerlo desde el portal de Neviaser, ya que se trabaja en línea recta con pinzas que atraviesan el tejido y capturan el hilo.
En un segundo paso se coloca otro anclaje lo más lateral posible y pasamos solamente uno de los cabos de cada sutura. Siempre prefiero anudar primero la fila lateral, ya que es la que va a dar la longitud. Posteriormente se anuda la fila medial que va a inciar en contacto entre el tendón y el hueso donde hemos colocado el anclaje medial, justo al lado del cartílago.

Tras el anudado debemos acostumbrarnos siempre a evaluar la reparación desde el portal anterolateral, también desde el portal posterior y, sobretodo desde la ARTICULACION GLENOHUMERAL, que es lo que nos va a dar una verdadera idea de la calidad de la reparación. En este caso, en la última imagen podemos ver la vista intrarticular de la reparación, muy parecida a la imagen de un manguito normal.

Caso 2: Primum non Nocere

Este es el caso de un varón de 52 años, con antecedentes de epilepsia en tratamiento desde la infancia. Hace 20 años fue intervenido por luxaciones recidivantes del hombro derecho. Hace 3 meses sufrió una crisis convulsiva y desde entonces presenta dolor en el hombro y parestesias en la mano.

En la RX se observan 2 implantes metálicos, que se encuentran movilizados, y junto al estudio TAC, parece que se encuentran uno intrarticular y otro más inferior al reborde glenoideo inferior.

Se planteó la realización de una artroscopia para evaluar las lesiones y la extracción de los implantes, mediante cirugía convencional.

La artroscopia se realizó en posición de silla de playa para facilitar el abordaje deltopectoral. En ella se evidenció la existencia de un grave deterioro articular con desaparición completa del cartílago articular. También se encontró uno de los implantes dentro de la articulación. Se marcó con una aguja para facilitar su localización posterior. Los implantes se extrajeron mediante un abordaje deltopectoral sin grandes complicaciones.

Los dos implantes extraídos se muestran en esta foto. Yo no los había visto en mi vida. Un traumatólogo mayor me dijo que podían ser grapas o clavos de Trillat. ¿Alguien los identifica?

Al mes de la intervención el paciente se encontraba asintomático y con movilidades satisfactorias.

CONCLUSION:

En la planificación del tratamiento de la inestabilidad del hombro debemos tener en cuenta, entre otros, también los implantes que usamos. Estos implantes, bien por el tiempo transcurrido o por circunstancias externas (epilepsia, traumatismos...) pueden movilizarse y causar lesiones irrecuperables. Asimismo, en la medida de lo posible, elijamos siempre una técnica que no cierre la puerta a otras y sea fácilmente rescatable, ya que en este tipo de procesos nadie está exento del fracaso.

CASO 1: INESTABILIDAD AGUDA DE HOMBRO

Tratamos el caso de un paciente varón de 17 años, jugador de balonmano con buena proyección deportiva que sufre una luxación traumática en su práctica deportiva. Es el primer episodio. Acude a mi consulta 4 días después del traumatismo y le planteo la posibilidad de reparar las lesiones mediante artroscopia.

El motivo de la indicación es que en menores de 25 años con una luxación traumática y alto nivel deportivo la tasa de recidiva es muy alta (hasta el 95%), mientras que si las lesiones se tratan quirúrgicamente esta tasa desciende al 14%. Además, los episodios repetidos deterioran los tejidos haciendo más difícil su reparación.


Durante la artroscopia se observaron las siguientes lesiones:


1. LESION DE HILL-SACHS

2. LESION DEL LABRUM POSTEROINFERIOR: Se realizó una reparación artroscópica con anclajes















3. LESION DE BANKART: Se reparó con anclajes óseos















4. CUERPO LIBRE INTRARTICULAR, que se extrajo

5. SLAP TIPO II, que también se reparó con anclajes óseos.

PRESENTACION

La Cirugía Artroscópica del hombro se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las enfermedades y lesiones del hombro, mediante una invasión mínima. Esto ha permitido el descubrimiento de nuevas lesiones y técnicas quirúrgicas para tratalas.

La pretensión de este blog no es otra que participar la experiencia de un cirujano dedicado casi exclusivamente a estas técnicas, compartiendo sus casos cotidianos. Si se consigue transmitir cómo orientar un caso clínico, la identificación de las lesiones, el diseño de la reparación y el método de tratarlas, el objetivo estará cumplido.

Por otro lado en momentos puntuales realizaré reflexiones sobre temas de controversia que no son mas que la expresión de una opinión personal basada en la experiencia.

La complejidad de los casos será variable, para que resulte asequible a todos los niveles formativos.