Caso 6: EL DISEÑO DE LA REPARACION DE UNA ROTURA MASIVA

Lamento el tiempo transcurrido desde la presentación del último caso. Quiero retomar la actividad con este caso de un varón de 60 años diagnosticado de una rotura masiva del manguito rotador.

Se le propuso tratamiento artroscópico y se confirmó la existencia de una lesión muy amplia y retraída.

Hace poco tiempo nos enfrentaríamos a esta rotura intentando una sutura de lado a lado y colocando algún anclaje de fijación para el cierre. Esto puede mejorar la función del hombro pero, desde luego no es una reparación anatómica.

Yo creo que la fase más importante en la reparación del manguito es el diseño de la reparación; identificar cómo es la rotura y planificar la forma de repararlo.

Por ello os propongo que siempre es fundamental saber dónde se encuentra la espina de la escápula (que he marcado con una flecha). Las estructuras miotendinosas anteriores a ella corresponden al supraespinoso y las posteriores al infraespinoso.

En este caso puede observarse que el infraespinoso conserva una buena parte de su inserción.

Como el supraespinoso está muy retraído y no llega para una reparación anatómica se realizó un Posterior Interval Slide, separando longitudinalmente los tendones de supra e infraespinoso.

Este es un gesto muy útil para lograr longitud en la reparación, pero puede poner en riesgo al nervio supraescapular.

Tras lograr la longitud adecuada para una reparación anatómica, se realizó una reparación en 2 filas con 4 anclajes.

Tras reponer el supraespinoso en su huella anatómica, si que efectué un cierre de lado a lado con puntos sueltos entre supra e infraespinoso.

Por último, debido a la tracción realizada sobre el supraespinoso, se liberó en nervio supraescapular en la escotadura seccionando el ligamento transverso.

Caso 5: LIBERACION DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR

Este es un caso intervenido hace 2 días. Se trata de una mujer de 62 años con diagnóstico preoperatorio de Rotura Masiva del Manguito rotador con cabeza centrada y elevación activa posible aunque con una potencia muy disminuida.

Al estar la cabeza centrada y no tratarse de una artrosis evolucionada se le planteó la reparación artroscópica.

En la artroscopia se confirmó la lesión, una rotura amplia con retracción pero con una buena calidad tisular, factor que considero fundamental para el éxito de la reparación. Tras la liberación de los tejidos se consiguió una reparación muy satisfactoria con 4 anclajes reabsorbibles tendon-to-bone (es decir anatómica) en doble fila.


Al terminar la reparación se procedió a la liberación del nervio suprescapular en la escotadura mediante la sección del ligamento transverso.

Para este procedimiento pueden emplearse 2 métodos:
1. El descrito por Jaume Vilaró que es una técnica extraarticular en la que tanto la óptica como la instrumentación penetran por la fosa supraescapular.

2. El descrito por Laurent Laffosse con visión subacromial. Este ha sido el empleado en este caso.
Con visión desde el portal anterolateral resulta fundamental exponer la espina de la escápula (señalada por la flecha). Todas las fibras musculares anteriores a la espina (en este caso a la derecha de la espina) corresponden al supraespinoso. Las posteriores (a la izquierda de la espina al infraespinoso).
En la parte más anterior del músculo supraespinoso buscaremos la base de la coracoides y siguiendo la disección roma hacia medial encontraremos el ligamento.
La instrumentación se establece desde el portal de Neviaser.
Esta es una zona muy sangrante, por lo que es conveniente trabajar con hipotensión y bomba de perfusión controlada.
Antes que el ligamento nos encontraremos con la arteria que acompaña al nervio , que pasa por encima del ligamento y que debemos intentar respetar ya que su sangrado puede ser difícilmente controlable.
Una vez expuesto el ligamento se secciona con una pinza basket, ya que el uso del vaporizador puede causar una daño térmico al nervio.Una vez seccionado el ligamento con el gancho de exploración podemos atraer el tejido que se encuentra en la escotadura que engloba el nervio supraescapular y el envoltorio graso que habitualmente lo acompaña.Con una tracción suave veremos la parte más anterior del nervio que suele estar más libre de grasa perineural e identificar más claramente la esctructura cordonal.Este caso me sirve para introducir una serie de preguntas:

1. ¿Es necesario liberar el nervio cuando se repara una rotura masiva de manguito? Hay cirujanos que defienden que sí, y tiene bastante lógica ya que ya tracción efectuada puede comprometer al nervio.

2. ¿Debemos tener una confirmación electromiográfica preoperatoria? Yo hasta hace poco sólo me planteaba la liberación cuando el electroneurograma era positivo y lo hacía con la técnica de Vilaró. En mi experiencia los EMG preoperatorios son normales en su mayoría. Hay autores que dicen que es postoperatoriamente cuando pueden observarse registros patológicos, posiblemente por las tracciones efectúadas durante la reparación.

Ahí os dejo un caso que puede ser objeto de una buena discusión.

Caso 4: PRIMER CASO DEL 2008.Tenodesis de la PLB

Este es el primer caso operado en 2008. Es el de un paciente varón de 41 años, trabajador de la construcción, que presenta dolor anterior del hombro derecho. Hace 2 años fue sometido a una acromioplastia con mal resultado, persistiendo el dolor.
La exploración clínica es positiva para la porción larga del bíceps y la Resonancia Magnética postoperatoria muestra la integridad del manguito rotador.
Esta es una situación relativamente frecuente y ante la que podemos realizar diversas consideraciones:

1. ¿Por qué duele la PLB en el postoperatorio de bastantes pacientes sometidos a cirugía del hombro? ¿Por tendinitis? ¿Tendinosis? ¿Inestabilidad?

2. ¿Tenotomía o Tenodesis?

Otra de las cuestiones más debatidas es la actitud a seguir respecto a la patología del biceps. Podemos encontrar en la bibliografía buenos resultados que refrenden cualquier actitud que tomemos.

Está generalmente admitido que la tenotomía proporciona unos buenos resultados. Personalmente creo que no tan buenos. Los pacientes no se recuperan con rapidez, al menos en mi experiencia. Seguramente en un futuro cercano asistiremos al incremento de las indicaciones de tenodesis y al perfeccionamiento de las técnicas.

Mi actitud personal se basa en la edad del paciente, el grado de deterioro del tendón y, sobretodo en la función de la PLB que queremos mantener.

Hay quien dice que la PLB no tiene ninguna función y es totalmente prescindible, mientras que para otros es fundamental para todo.

Yo creo que tiene un papel estabilizador en abducción-rotación externa (que se pierde tanto en la tenotomía como en la tenodesis), un escaso papel flexor y un importante rol en la supinación activa. Por ello, indico la tenodesis cuando necesita conservarse la potencia de supinación (sobretodo en trabajos que atornillan con brazos elevados).

3. ¿Qué técnica elegir?

Existen 3 modalidades de técnicas artroscópicas:

a. Blandas: En las que la PLB se sutura al manguito rotador
b. Semirígidas: Usando anclajes óseos que fijan la PLB al hueso o a la superficie del manguito.

c. Intraóseas: Realizando un túnel óseo ciego en la cabeza humeral en el que se introduce el tendón de la PLB y se fija con un tornillo interferencial. Esta técnica fue descrita por el Dr. Pascal Boileau y es la que ha demostrado una mejor fijación en los estudios mecánicos que se han realizado.

Mi preferencia absoluta es hacia las técnicas de fijación intraósea. Fundamentalmente por su mayor estabilidad en la fijación. Una vez que hemos decidido la realización de una tenodesis, creo que debemos realizarla con la mayor seguridad posible. La cirugía artroscópica debe ser capaz de reproducir las mismas técnicas y resultados que la cirugía convencional. Una fijación inestable realizada "por comodidad" no debe ser admisible.

La Técnica de Boileau es una técnica muy reglada, pero a la vez exigente que puede complicarse en cualquier momento. Es la única técnica artroscópica del hombro que realizo en posición de silla de playa.

Son necesarios 3 portales: el posterior estándar de visión glenohumeral, el portal anterolateral por el que se realiza la acromioplastia y por donde se introduce la óptica en la fase subacromial de la intervención y un portal anterior por donde se extrae la PLB y se pasan las brocas necesarias para la realización del túnel óseo.

Existe un instrumental específico con una guía de hombro para localizar el punto de salida de la aguja guía de la broca. Yo utilizo un instrumental de rodilla y no utilizo ninguna guía externa.

Desde una visión posterior Glenohumeral se marca el biceps con una sutura o una aguja (yo prefiero una aguja ya que el hilo con frecuencia se rasga) y se realiza la tenotomía.

Pasamos entonces a la visión SUBACROMIAL, realizamos una acromioplastia conservadora y localizamos la aguja que marca la PLB. En ocasiones localizar la PLB en el espacio subacromial puede ser lo más arduo y difícil, sobretodo si tenemos en cuenta que hay que evitar lesionar el manguito rotador.

Una vez localizada la aguja se libera la PLB abriendo con cuidado el intervalo rotador.

Debemos abrir la corredera bicipital para permitir la salida del biceps por el portal anterior. En el extremo del muñón de la PLB que hemos exteriorizado damos un punto de tracción con una sutura de alta resistencia.

Con visión anterolateral y e instrumentación anterior elegimos el punto del túnel en la corredera bicipital con una aguja de Kirschner que pasamos dirigiéndonos hacia el portal posterior, es decir, hacia el ángulo posterolateral del acromion. Este es un territorio seguro alejado del nervio supraescapular. Esta aguja de Kirschner la usaremos como guía de una broca canulada de 7 u 8 mm con la que labraremos un túnel ciego en la cara anterior de la cabeza humeral con una profundidad igual a la longitud del tendón que hemos exteriorizado (habitualmente unos 30 mm).

Debemos comprobar que las paredes del túnel óseo están íntegras.

A través de ese túnel pasamos ahora una aguja de Caspari o un Kirschner con ojal en su base donde colocaremos los hilos de tracción de la PLB. Al tirar de los hilos la PLB se introducirá en el túnel.

Por último colocamos una guía flexible en el interior del túnel y fijamos la PLB con un tornillo interferencial reabsorbible de 9mm de diámetro y 25-30 de longitud.

Caso 3: PARCIAL vs COMPLETA

En este caso tratamos a un varón de 47 años con diagnóstico de rotura parcial de la cara articular del tendón del supraespinoso.
En la exploración Artroscópica podemos observar efectivamente una rotura parcial de dicho tendón.

Tras el desbridamiento llega el momento más difícil en cuanto a la decisión: ¿Es suficiente el tratamiento?

En este caso decidí que el remanente de tendón era muy escaso. Para ello hay varios sistemas: el más usado es medir la distancia entre el cartílago de la cabeza humeral y el tendón desde la visión intrarticular glenohumeral. Yo prefiero introducir una aguja desde el espacio subacromial y calculo la distancia existente entre que tengo la sensación de estar pinchando el tendón hasta que veo aparecer la aguja en la articulación glenohumeral.
Ante la precariedad del tejido existente preferí optar por completar la rotura. Esta rotura contolada asegura una buena calidad de tejido y se realizó una reparación en 2 filas con 2 anclajes.

El primer paso de la reparación es colocar el anclaje medial, muy cerca del cartílago de la cabeza , con visión desde el portal anterolateral. Las 4 suturas se pasan por la parte más medial del tendón. Para ello resulta muy fácil hacerlo desde el portal de Neviaser, ya que se trabaja en línea recta con pinzas que atraviesan el tejido y capturan el hilo.
En un segundo paso se coloca otro anclaje lo más lateral posible y pasamos solamente uno de los cabos de cada sutura. Siempre prefiero anudar primero la fila lateral, ya que es la que va a dar la longitud. Posteriormente se anuda la fila medial que va a inciar en contacto entre el tendón y el hueso donde hemos colocado el anclaje medial, justo al lado del cartílago.

Tras el anudado debemos acostumbrarnos siempre a evaluar la reparación desde el portal anterolateral, también desde el portal posterior y, sobretodo desde la ARTICULACION GLENOHUMERAL, que es lo que nos va a dar una verdadera idea de la calidad de la reparación. En este caso, en la última imagen podemos ver la vista intrarticular de la reparación, muy parecida a la imagen de un manguito normal.

Caso 2: Primum non Nocere

Este es el caso de un varón de 52 años, con antecedentes de epilepsia en tratamiento desde la infancia. Hace 20 años fue intervenido por luxaciones recidivantes del hombro derecho. Hace 3 meses sufrió una crisis convulsiva y desde entonces presenta dolor en el hombro y parestesias en la mano.

En la RX se observan 2 implantes metálicos, que se encuentran movilizados, y junto al estudio TAC, parece que se encuentran uno intrarticular y otro más inferior al reborde glenoideo inferior.

Se planteó la realización de una artroscopia para evaluar las lesiones y la extracción de los implantes, mediante cirugía convencional.

La artroscopia se realizó en posición de silla de playa para facilitar el abordaje deltopectoral. En ella se evidenció la existencia de un grave deterioro articular con desaparición completa del cartílago articular. También se encontró uno de los implantes dentro de la articulación. Se marcó con una aguja para facilitar su localización posterior. Los implantes se extrajeron mediante un abordaje deltopectoral sin grandes complicaciones.

Los dos implantes extraídos se muestran en esta foto. Yo no los había visto en mi vida. Un traumatólogo mayor me dijo que podían ser grapas o clavos de Trillat. ¿Alguien los identifica?

Al mes de la intervención el paciente se encontraba asintomático y con movilidades satisfactorias.

CONCLUSION:

En la planificación del tratamiento de la inestabilidad del hombro debemos tener en cuenta, entre otros, también los implantes que usamos. Estos implantes, bien por el tiempo transcurrido o por circunstancias externas (epilepsia, traumatismos...) pueden movilizarse y causar lesiones irrecuperables. Asimismo, en la medida de lo posible, elijamos siempre una técnica que no cierre la puerta a otras y sea fácilmente rescatable, ya que en este tipo de procesos nadie está exento del fracaso.

CASO 1: INESTABILIDAD AGUDA DE HOMBRO

Tratamos el caso de un paciente varón de 17 años, jugador de balonmano con buena proyección deportiva que sufre una luxación traumática en su práctica deportiva. Es el primer episodio. Acude a mi consulta 4 días después del traumatismo y le planteo la posibilidad de reparar las lesiones mediante artroscopia.

El motivo de la indicación es que en menores de 25 años con una luxación traumática y alto nivel deportivo la tasa de recidiva es muy alta (hasta el 95%), mientras que si las lesiones se tratan quirúrgicamente esta tasa desciende al 14%. Además, los episodios repetidos deterioran los tejidos haciendo más difícil su reparación.


Durante la artroscopia se observaron las siguientes lesiones:


1. LESION DE HILL-SACHS

2. LESION DEL LABRUM POSTEROINFERIOR: Se realizó una reparación artroscópica con anclajes















3. LESION DE BANKART: Se reparó con anclajes óseos















4. CUERPO LIBRE INTRARTICULAR, que se extrajo

5. SLAP TIPO II, que también se reparó con anclajes óseos.

PRESENTACION

La Cirugía Artroscópica del hombro se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las enfermedades y lesiones del hombro, mediante una invasión mínima. Esto ha permitido el descubrimiento de nuevas lesiones y técnicas quirúrgicas para tratalas.

La pretensión de este blog no es otra que participar la experiencia de un cirujano dedicado casi exclusivamente a estas técnicas, compartiendo sus casos cotidianos. Si se consigue transmitir cómo orientar un caso clínico, la identificación de las lesiones, el diseño de la reparación y el método de tratarlas, el objetivo estará cumplido.

Por otro lado en momentos puntuales realizaré reflexiones sobre temas de controversia que no son mas que la expresión de una opinión personal basada en la experiencia.

La complejidad de los casos será variable, para que resulte asequible a todos los niveles formativos.